Fatale gevolgen

by

Dat een goede gebruikersinterface geld kan besparen tov van een slechte, wisten we al. Dat een slechte interface dodelijk kan zijn, daarover gaat deze blogpost.

Om deze nogal straffe stelling te verdedigen, verwijs ik naar de crash van Helios Airways Flight 522. Deze vlucht crashte 14 augustus 2008 op een berg in Griekenland. 121 mensen kwamen om. Het vliegtuig scheen gewoon uit de lucht gevallen te zijn. De belangrijkste reden was dat de piloten het bewustzijn verloren hadden. Dit kwam voornamelijk doordat de nochthans zeer indrukwekkende interface van een Boeing cockpit klaarblijkelijk zware gebreken vertoont.

Hoe kon dit gebeuren?

Uiteraard was het een samenloop van omstandigheden. Het luchtdrukregelsysteem van het vliegtuig was door technici op de grond getest voor het vertrek. Om deze testen te kunnen uitvoeren, hadden ze een schakelaar van de drukregeling op “Manual” gezet. Deze schakelaar staat normaal steeds op “Auto”. In de 2 checklists voor het vertrek en de after takeoff checklist staat ook dat deze schakelaar moet nagezien worden. Helaas is de knop altijd op “Manual” blijven staan.

Vanaf zo’n 3000m begint de lucht te ijl te worden voor mensen om vlot in te ademen, dus alarmeert het vliegtuig. Het eerste dat de piloten moet verwittigen van te lage druk is een geluidsalarm. Hier zat de fatale fout in de interface: het geluidsalarm wordt namelijk ook gebruikt om een andere fout-toestand aan te duiden. De andere toestand kan echter alleen voorkomen voor vertrek op de grond, en dus dachten de piloten dat het vals alarm was. De kapitein probeerde het alarm uit te schakelen via een zekering. Maar omdat ze het alarm misinterpreteerden geraakten de piloten langzaam zonder zuurstof.

Het effect van het zuurstofgebrek op de piloten was dat ze langzaam “high” werden en niet meer in staat waren om het probleem te onderzoeken. Bij de passagiers komen de zuurstofmaskers automatisch uit het plafond gevallen. Bij de piloten zit echter een deel van de bediening boven hun hoofd, dus gebeurt dit in de cockpit niet automatisch. Wanneer de passagiers hun zuurstofmaskers krijgen, gaat in de cockpit een lampje branden. Dit is door de piloten niet meer opgemerkt. Toen de druk in het vliegtuig kritiek laag werd, ging het algemeen alarm af. Helaas betekent het algemeen alarm enkel maar veel lawaai, en is er nergens een duidelijke aanduiding in de cockpit wat het alarm veroorzaakt. De piloten waren op dat punt ofwel reeds buiten bewustzijn, of hadden zoveel last van het zuurstoftekort dat ze niets meer beseften wat er aan de hand was.

Terwijl de piloten reeds buiten bewustzijn waren, bleef de autopiloot zoals voorgeprogrammeerd klimmen. Het vliegtuig viel uiteindelijk zonder brandstof en is van vlucht-hoogte (11000m) neergestort.

Lag het aan de interface?

Volgens het verslag van avation-safety.net was de eerste directe oorzaak van de ramp het niet herkennen dat de knop in de foute toestand stond. Mijn persoonlijke mening is dat als de knop in een zeer ongewone toestand staat, dat er minstens ergens een waarschuwingslampje moet branden, zoals bvb het handrem lampje op het dashboard van de auto. Na een aantal foto’s van de overhead panels van de Boeing 737 te bekijken, vind ik geen spoor van dergelijk indicatielampje. Voor andere systemen (landingsstel, brandstof, anti-ijs verwarming, motoren, …) zijn wel indicatielampjes te vinden.

De tweede directe reden volgens hetzelfde verslag is dat het waarschuwingsalarm dubbelzinnig was, en omdat de piloten hierdoor niet konden inzien wat er precies aan de hand was. Dit is een ernstig gebrek dat nochthans heel erg simpel kan opgelost worden: een tekstdisplay, of een oplichtende boodschap “Cabin pressure is low” zou de piloten nooit zo zwaar op het verkeerde been hebben gezet.

Het belang van een gebruikersinterface, zelfs al gaat het maar over 1 knop en 2 metertjes, mag in dit soort toepassingen nooit over het hoofd gezien worden.

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s


%d bloggers like this: